FOLIO No. ACTO No. Año
OPCION POR LA NACIONALIDAD DOMINICANA
En la ciudad de <___>, República Dominicana, a los <___> días del mes de <___> del año <___>, por ante mi <___>, dominicano, mayor de edad, estado civil<___>, con domicilio y residencia en esta ciudad, portador de la Cédula de Identidad y Electoral número <___>, Abogado-Notario Público de los del número de <___>, con mi estudio profesional abierto en <___>, asistido de los testigos que serán nombrados al final de este acto, compareció personalmente el señor <___>, persona a quien doy fe conocer, y me ha declarado libre y voluntariamente, lo siguiente:
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